これだけ違う！神戸市立医療センター中央市民病院と良心的な病院の差!!
意見書 子宮筋腫治療権威・実力のある病院・先生方
第５章 神戸市立医療センター中央市民病院 調停から訴訟へ
意見書を書いてもらうべく、子宮筋腫治療に力を入れている、いくつかの病院の先生に手紙を出しました。
そもそも閉経前の妊娠の可能性もない、全摘されてしまった患者にそのようなものは書けないのか、
なかなか書いて頂ける先生はいらっしいませんでした。
なんとか地元の病院の先生が書いて頂けることになりましたが、
地元の病院という事もあって、神戸市立医療センター中央市民病院への忖度が働くのか、
裁判所へ出すか出さないか迷うほどの消極的な内容のものでした。
（もしかしたら、東大病院と同じように、神戸市立医療センター中央市民病院がお得意の圧力をかけたのかもしれませんが・・・）
そんな中で、私のことを心配して下さった島根大学医学部付属病院の先生からお電話をいただき、
ＭＲＩを詳しく説明をしていただきました。
島根大学医学部附属病院
２０１８年４月・全摘拒否をする患者には、核出術の説明をして、再発があってお勧めできないなど、納得してもらって、 全摘に決まったというようにカルテには記載されるものです。
・かなり大きな筋腫で相当数が多いので、これを筋腫核出は相当難しかったんじゃないかと思いました。
・ただ、オプションとして核出という話を出して、 それが何故好ましくないのかという事を説明していれば、納得していただいたと思うので、 その説明が無かったというのは落ち度と言えば落ち度。
・患者さんがどうしてもといえば、最終的には患者さんの希望にします。
もしくは他院を紹介します。
・ただ、この子宮が妊娠に耐えられるかというと、筋腫核出をしてメインの筋腫を取って、 少しでも子宮をましな状態にすれば、耐えれるかもしれません。
子宮がちゃんと筋腫を取った為に、ぎりぎり機能してくれて、妊娠にも耐えうるという事は理論的には考えられる。 ハードルは高いが。
他にも意見書こそは書いて頂けませんでしたが、貴重なご意見をいただきましたので、ご紹介させていただきます。
済生会長崎病院
初診時に、どうしても子宮を温存して欲しいと言ったのであれば、GｎＲＨアナログを使用して、 核出する選択肢は０ではありませんが、この場合、３ｋｇもある筋腫を核出したとしても、 術中出血が多くなり、輸血も必要になることがあります。
おそらく筋腫は多発するので、全部を核出することは困難であり、子宮全摘になる場合もあり得ます。
子宮温存がかなり厳しい事をお話して、輸血してまで筋腫を核出するメリットはないと思いますので、子宮全摘を勧めたと思います。
初診時から子宮を取りたくない事を主張されたでしょうか？
患者が同意して手術をしたのではないか？という事が大事です。
新潟大学医歯学総合病院
通常主治医が、本人が希望しない手術を無理にするとは思わないので、今回の話は医師とのコミュニケーション不足が原因と思います。
湘南鎌倉総合病院
手術の方法そして選択、手術前の薬の使用の有無と選択等、医療者と患者の間で、やり取りしながら、決定していく事が多いです。
医療とは患者のためであり、患者は満足のいく治療を受けてもらいたいと思います。
順天堂大学医学部附属順天堂医院
子宮筋腫の治療法は個人個人異なります。
子宮温存、全摘にかかわらず手術療法も様々なチョイスがあります。
メリット・デメリットを考えて選択することになります。
十分納得されて手術を受けるかどうかが大切です。
滋賀県立総合病院
筋腫核出なら、偽閉経療法で筋腫を縮小し、核出しやすくすることも行います。
子宮全摘では、そのままでは子宮が大きすぎて手術がやりにくい時はアゴニスト投与します。
子宮温存的な治療法としては、集中超音波法や動脈塞栓術などもありました。
それらの説明はありませんでしたか。
もし私が主治医だったら、子宮温存を求められればそれらの方法を紹介したうえで、治療法としては子宮全摘を勧めたと思います。
日本医科大学付属病院
一般論として以下の点を考慮します。
①筋腫核出か子宮全摘かは、患者さんの希望を第一に優先する。
ただし、癌や肉腫を否定できない場合、核出が困難と思われる場合には、子宮全摘出を選択。
②腹腔鏡手術の適応（サイズや個数など）をしっかり順守する。
③核出術を選択しても、術中の出血が多くなったりした場合には全摘出に変更することもあり得ることを術前に説明しておく。
子宮全摘出術を選択するか筋腫核出術を選択するかは、筋腫核のサイズや位置、術者の技量や施設の考え方によって左右されます。
瀬戸病院
どんな年齢の患者さんでも、子宮温存希望があれば、筋腫核出術をしています。
他の病院からの批判はございますが・・・・。
ただ、手術中にやむを得ず全摘になることもあります。
１．２回目以上の手術の場合は、癒着による出血多量が想定されるため、 術前に、GｎＲＨアゴニスト（リュープリンなど）を最低３回以上注射してから、また、自己血貯血してから手術に臨みます。
２．一般的な考え方を申しますと
４Ｘ歳で巨大筋腫の場合、通常の妊娠はほぼ不可能（卵子提供を受ければ可能な場合がありますが）と考えますので、 また、手術のリスクを考えますと、子宮全摘術を勧める医師がほとんどだと思います。
（医師個々の力量にもよりますが）
ただ、最終的にどの術式を選択するかは、患者さんの希望によります。
術前の説明でご納得されない場合・考え方に同意が得られない場合は、他の病院をご紹介します。
敢えて申し上げるとすれば、医師の言う事をよく理解されないまま、１００％任せてしまったのは間違いでしたね。
しっかりと納得してから手術の承諾書にサインをすべきです。
日本ではまだまだ、そういう患者さんが多いようですし、
またそこまできちんと説明しない（できない？）医師が多いことは、大変残念です。
（ベストドクターに選ばれた先生です。）
アルテミス・ウイメンズ・ホスピタル
手術を受けるか否かは、あくまでもご本人の判断になります。
手術に際して、どの程度の説明を受けていたのか、その説明に基づいて、同意書に署名をしたのかという事が論点になると思います。
卵巣も切除したという事ですが、これも事前の説明があったかどうかという事がポイントです。
もし症状が軽度であり、悪性を除外できれば、閉経に近づいており、 慎重に経過を診る、あるいはアゴニストにより症状を一時的に軽減するといった選択はあり得るでしょう。
ただし、経過を診るには、不安、不測の事態、頻回な通院といった代償を伴うものです。
術式に関しては子宮を残す方法も可能ですが、一般的には子宮全摘になると思います。
したがって、核出手術を強く希望されても、医師側から当院では無理と言われることはあり得るでしょう。
ただし、事前に説明を受けて、あなたが納得されなければ、いかなる手術でも行うことはできません。
寿泉堂綜合病院
もし、私の外来にいらしたら、次のようにお話すると思います。
・子宮筋腫の随伴症状をお聞きします。仮に症状が無くても、下肢の深部静脈血栓症のリスクが高いので手術をお勧めします。
・次に子宮温存希望か、子宮摘出希望か訊きます。
・子宮温存希望の方は妊娠希望があるかを訊きます。
妊孕性温存と子宮温存では同じようですが、異なります。
妊孕性温存の場合は、妊娠できることを優先して、影響の少ない筋腫は摘出対象外とします。
当然、再発のリスクは高くなります。
・次に開腹手術か腹腔鏡下手術か術式を選択します。
・偽閉経療法（アゴニスト療法）は貧血の改善と筋腫の縮小効果に期待します。
・内視鏡ガイドラインでは、腹腔鏡下手術での子宮全摘出重量は５００ｇが推奨されています。
筋腫核出術は筋腫核が１０ｃｍ大までなら１個、６ｃｍ大までなら３個程度を内視鏡の適応としています。
それ以上でとことん筋腫を核出するのなら、開腹手術の方が完成度は高いです。
以上から、次の治療方針をお伝えします。
子宮摘出を希望する場合、偽閉経療法を施行して、５００ｇ以内まで縮小するなら、 安全に腹腔鏡下に手術、１０００ｇまでに縮小したら、ややトライアルに腹腔鏡下手術を。
１０００ｇ以上であれば無理をせず、開腹手術をお勧めします。
子宮温存を希望される場合は、開腹手術の方が完成度の高い手術となります。
ただ、偽閉経療法で縮小すればするほど、お腹の傷は小さくなります。
既婚、年齢、妊孕性に限らず、良性疾患である子宮筋腫において、 子宮を温存するか、摘出するかは本人の意志です。
子宮温存を強く希望されたにもかかわらず、子宮全摘出を勧められたのであれば、争点になるが、
ただ本人の強い意思がカルテに記載され、残されていることが前提で、
言った言わない、実は思っていたでは難しいかもしれません。手稲渓仁会病院
・４Ｘ歳だからといって、妊孕性が無いからといって（仮に閉経後の６０歳だとしても）核出はだめで子宮全摘しかないということはありません。
いかに巨大でも核出は常に選択肢に入ります。
もう妊娠はしないから子宮は不要というのは間違いで、子宮は単に妊娠のための道具ではありません。
しかし、子宮を残すことにデメリットもあります。将来の子宮癌の可能性、閉経までの不正出血、再発リスクや核手術のリスクです。
当院でも今回のケースでは子宮全摘を勧めますが、あくまでも最終決定は本人によるものです（自己決定権の尊重）。
・「卵巣は腐っていたから取った」というのはあり得ないと思います。
卵巣に膿がたまる卵巣膿腫でもあったのでしょうか？
それなら腐っていたと言えない事もないですが、 それなら激しい発熱や痛みが伴うのでむしろその方が筋腫より手術の必要性が高いですから、 術前の説明はそちらが中心になるはずです。
むしろ正常な卵巣を「ついでに」とったのに、そうは言えないからそういう説明にしたのではないでしょうか。
それなら術前の説明で卵巣を取る事、残すことのメリット、デメリットの話があって筋腫の手術とは別に同意が必要な内容です。
もし卵巣に異常が無かったなら、無断で卵巣を取るということは許されない事です。
片方なら実際の被害はほとんどないですが、 両方なら卵巣欠落症状や骨粗しょう症、老化の促進などの影響がありますから、同意なしには取れないです。
・アゴニストは「筋腫の薬」ではなく、女性ホルモンを下げる作用があり、 その結果として「筋腫も小さくなるかもしれない」ということですから、 「治す」目的はありません。
閉経直前の「逃込み」のため、貧血がひどい時、筋腫を小さくして手術の出血をおさえるため、 腹腔鏡で手術するため小さくしておくためなどの限られた目的で使います。
アゴニストによる副作用もありますから、これも目的とデメリットをはっきりさせたうえで使うものです。
上の目的が無ければ開腹子宮全摘の場合は使う事によるメリットは少ないと思います（傷が少し小さくなる程度）。
無月経の間、小さくなった経験があるのなら、もし使っていたらかなり小さくなったかもしれません （それでも５０%程度1.5kg～2kgになるくらいでしょう）。
従って目的によってはアゴニストの適応はあると言えます。
・開腹でなければできなかったどうかは何とも言えません。
腹腔鏡での筋腫の手術は筋腫のでき方によってかなり違いますし、
術者の腹腔鏡の技量もピンキリですから一概に言えません。
自信が無ければ説明もしないと思います。
大きい筋腫を腹腔鏡でするならアゴニストの使用は必須ですが、それでもできるとは限りません。
・医師に限らず医療者には「臨床倫理の4原則」という規範があります。
１．自律尊重原則（自己決定権を尊重する）、
２．善行原則、
３．無危害原則、
４．公平原則の4つです。
法的な違反ではなく、あくまでも倫理的な面です。
理解できるような説明に基づく自律的な同意（インフォームドコンセント）はその中に含まれます。
それが極端な場合は説明義務違反となります。
きちんとした病院なら必ずこの「臨床倫理の4原則」を守る事を義務付けています。
しかし中にはそれを十分理解していないひともいてトラブルとなります。
いかに技量が優れ、知識・経験が豊富な医師でもこの倫理規範を外れる人は何かしら問題が起きます。
自分が絶対正しいと信じ、患者の気持ちと擦り合わせることが無いからです。
山王病院
私の考えでは基本、筋腫核手術を、腹腔鏡を用いて行い、 特殊な場合、子宮全摘術を行いますが、その際も腹腔鏡を用いるのが原則です。
ＧｎＲＨアゴニストによる術前ホルモン療法は手術を行うにあたって、 出血量や手術時間短縮に有効で、勧める事が多くありますが、 必須とは限りません。上記の方針で過去20年ほど治療にあたり、また腹腔鏡手術の普及に努めてまいりました。
しかしながら、未だに開腹による子宮全摘術を行う医師も多いのが現状です。
医師の裁量で、自分が正しいと思った治療法を患者さんに提案し、いわゆるインフォームドコンセントのもとで、実施されております。
私の治療方針は上記のとおりですが、日本全体では、まだ私の考えが浸透しているとは言えません。
今後の課題と考えております。
いずれも子宮筋腫治療に力をいれている病院の、実力があり、権威のある先生方の治療方針の説明です。
丁寧に説明されているのがよくわかります。
お忙しい中、時間を割いて丁寧且つ具体的な内容のお返事をいただきました。
また励ましのお言葉さえいただきました。
感謝しています。
これらの先生方のご意見・説明と神戸市立医療センター中央市民病院の両医師の主張・説明・治療がいかなるものかは、
私が言うまでも無く、大きな違いがあるのは一目瞭然だと思います。。
さらにこの次の章の宮本和尚医師の発言集を見て頂ければ、宮本医師が患者に対して何をしてきたかというのは、
よくお分かりいただけると思います。
この先生方の患者さんに真摯に接する気持ち、見ず知らずの私にまでいろいろと教えて下さるそのお気持ちと、
今回の宮本和尚医師の気持ちとを比較するにつけ、また今回の治療の事を思う度に涙が出てきます・・・。